Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - одна из наиболее драматических проблем современной медицины. Природа бросила человечеству грозный вызов, напомнив о том, что эволюция живого на Земле не закончилась, а экологические нарушения чреваты тяжелыми последствиями. Перед учеными мира поставлена задача, от успешного решения которой в конечном итоге зависит в немалой степени дальнейшее выживание человечества.

Являясь новым быстро распространяющимся заболеванием, ВИЧ-инфекция характеризуется рядом особенностей. Это- своеобразие возбудителей, широкое распространение пожизненного вирусоносительства, опасного для окружающих из-за его длительной бессимптомности, специфика патогенеза и клиники, связанной с прогрессирующим снижением иммунитета, возникновением оппортунистических инфекций и некоторых форм злокачественных опухолей, неотвратимость смертельного исхода.

Несмотря на очевидную серьезность ситуации, объединенные усилия ученых в борьбе с ВИЧ-инфекцией уже сегодня привели к впечатляющим результатам: за сравнительно короткий срок открыты и подробно охарактеризованы возбудители СПИДа, определены механизмы распространения инфекции, обоснованы и внедрены в практику методы ее лабораторной диагностики, создана мощная база для производства коммерческих тест-систем, обоснованы перспективные подходы к лечению и профилактике заболевания.

Я выражаю надежду, что эта статья окажется полезной широкому кругу врачей в ситуации лавинообразного нарастания объема научной и популярной информации по проблеме СПИДа, с одной стороны, и вполне реальной угрозы еще более интенсивного распространения ВИЧ-носительства и заболевания СПИДом- с другой.

Распространенность ВИЧ-инфекции в мире

В качестве самостоятельного заболевания ВИЧ-инфекция впервые зарегистрирована в США в 1981 году, получив первоначальное название исходя из наиболее тяжелой фазы течения инфекционного процесса, квалифицируемой как синдром приобретенного иммунодефицита.

Поражение ВИЧ-инфекцией приобрело ныне характер пандемии. В настоящее время более чем в 160 странах мира контаминировано ВИЧ свыше 10 млн. человек.

Возрастная характеристика ВИЧ-инфицированных

Возрастное распределение больных СПИДом за последние пять лет существенно не изменилась. По некоторым данным, 2 % больных- дети до 5 лет; 1 %- больные в возрасте от 10 до 20 лет; 43 % - 30-39 лет; 25 % - 40-49 лет; 7 % - 50-59 лет.

Пути передачи возбудителей ВИЧ-инфекции

Источником ВИЧ-инфекции является больной человек или вирусоноситель. Пути передачи ВИЧ разнообразны, имеют свои особенности в различных группах риска . Наиболее высокие концентрации вируса обнаруживаются в плазме и сыворотке крови, достигая 50 корпускул в 1 мкл серопозитивной сыворотки, в то время как в других биологических жидкостях (слюна, сперма и вагинально-цервикальное отделяемое) содержание его гораздо ниже.

Передача ВИЧ через грудное молоко может происходить как от инфицированной матери или кормилицы к здоровому ребенку, так и от инфицированного ребенка к здоровой матери или кормилице.

Особенности ВИЧ-инфекций в различных группах риска

СПИД у женщин и детей

Проблемы детской и женской ВИЧ-инфекции тесно взаимосвязаны. Нам представляется рациональным охарактеризовать особенности течения данного заболевания в указанных группах риска параллельно.

Описан ряд случаев, когда женщина- постоянный половой партнер больного СПИДом- оставалась многие годы неконтаминированной ВИЧ. Известны, однако, и случаи, когда единственный половой контакт с ВИЧ- инфицированным приводил к заражению. Возможно, что это связано с различной степенью чистоты влагалища и способностью его слизистой к осуществлению барьерной функции. Напомним, что в настоящие время в гинекологической практике принято различать четыре степени чистоты влагалища.

Реакция влагалищного секрета при первой и второй степени чистоты кислая, при третьей- слабокислая или слабощелочная, при четвертой- щелочная. Поскольку ВИЧ биологически наиболее активен при рН 7-8, то очевидно, что при щелочной или слабощелочной реакции влагалищного секрета создаются наиболее оптимальные условия для заражения.

Интенсификация репродукции ВИЧ в клетках половых путей женщин с четвертой степенью чистоты влагалища, особенно имеющих генитальные язвы, более чем вероятна. Имеются многочисленные сведения, что у женщин-носителей ВИЧ- нередко развиваются гнойно-воспалительные процессы и возможно накопление возбудителей СПИДа в клетках половых органов.

Беременность неблагоприятно сказывается на течении ВИЧ-инфекции, так как она сама по себе способствует развитию иммунодисбаланса. Кроме того, беременность при ВИЧ-инфицировании нередко сопровождается нарушением в системе «мать- плацента – плод», следствием чего бывают низкая масса плода, преждевременный разрыв околоплодных оболочек и даже внутриутробная смерть.

Женщинам-носителям ВИЧ должно быть рекомендовано прерывание беременности и в связи с возможностью внутриутробного инфицирования плода, что доказано обнаружением возбудителя ВИЧ-инфекции у детей, извлеченных из матки при кесаревом сечении. Не вызывает сомнений и возможность передачи вируса от больной матери ребенку через грудное молоко.

Согласно циркуляру ВОЗ, в наиболее строгом наблюдении нуждаются следующие группы беременных: 1) с клинической симптоматикой СПИДа; 2) получающие внутривенные вливания лекарственных препаратов; 3) родившиеся в странах, где гетеросексуальная трансмиссия вируса играет основную роль в эпидемиологии ВИЧ-инфекции; 4) занимающиеся проституцией; 5) имеющие бисексуальных партнеров или партнеров, больных гемофилией, а также партнеров- вирусоносителей ВИЧ или аборигенов Гаити и Экваториальной Африки.

СПИД у детей развивается интенсивнее, чем у взрослых, что объясняется некоторыми особенностями онтогенеза, а именно: функциональной незрелостью лимфоцитов, высоким процентом их средних и больших форм, умеренным моноцитозом, напряжением В-системы иммунитета, появлением в крови плазматических клеток, физиологическим нейтрофилезом, а также функциональной незрелостью фагоцитов. Бактерицидность нейтрофилов к E. coli и Candida у детей существенно ниже, чем у взрослых, то же относится и к стрептококкам – возбудителям сепсиса, что и объясняет, очевидно, высокий процент его возникновения у ВИЧ-инфицированных новорожденных. Кроме того, антимикробная активность сыворотки крови в этом возрасте в 2,5-3 раза ниже, чем у взрослых.

Проституция и ВИЧ-инфекция

Большая часть случаев передачи возбудителей СПИДа половым путем приходится на гомосексуальные контакты: от 65 до 90% больных СПИДом и носителей ВИЧ составляют мужчины гомо- и бисексуалисты в возрасте от 20 до 49 лет. Весьма вероятно, что данное обстоятельство, по крайней мере, отчасти объясняется существованием в ряде стран мира профессиональной гомосексуальной проституции. Тем не менее в последние годы наметилась тенденция к учащению случаев заражения мужчины при половом контакте с женщиной- носителем ВИЧ.

Судя по результатам исследований, проведенных в Африке и на Гаити, без этого пути передачи циркуляция вируса в указанных географических районах вообще вряд ли была бы возможной.
Полагают, что вероятность инфицирования полового партнера составляет примерно 50 % вне зависимости от того, кто инфицирован первично- мужчина или женщина, поскольку ВИЧ накапливается и в сперме, и в крови, и во влагалищном секрете. Наряду с этим высказано мнение, согласно которому вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного ВИЧ мужчины примерно в 2 раза выше, чем обратный процесс.

Поскольку передача инфекции очевидным образом чаще происходит среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, не вызывает сомнение, что любая форма проституции является одним из наиболее существенных социал-гигиенических факторов, обуславливающих распространение СПИДа. Так, в США 34% больных СПИДом , не относящихся к группам риска, поддерживали половые контакты с проститутками, а в некоторых странах до 80 % проституток оказались зараженными ВИЧ.

СПИД у гомосексуалистов

Во всех странах мира гомосексуалисты являются группой повышенного риска, ставшей первой жертвой ВИЧ-инфекции вследствие ряда биологических и социальных причин. Даже у здоровых гомосексуалистов выявлены особенности иммунного статуса, способствующие развитию у них СПИДа (снижение синтеза ИЛ-2, сдвиг соотношения Тх к Тс в пользу последних). Следует добавить, что гиперсекреция простагландинов, отмеченная у гомосексуалистов, тормозит выработку ИЛ-2.

Установлено, далее, что содержащиеся в сперме полиамины (спермидин, спермин, и их предшественники ) , а также трансглютаминаза обладают выраженным иммуносупрессивным действием. Вследствие этого многократное введение спермы многочисленных партнеров может способствовать угнетению иммунной системы и индуцировать аутоиммунный процесс в отношении Тх ввиду наличия у них общих антигенных детерминант со сперматозоидами. Указанная ситуация очевидным образом распространяется на бисексуалов и на проституток.

Специфической особенностью гомосексуализма является преобладание анального способа полового контакта. Хотя в литературе высказано мнение о том, что ВИЧ проникает в организм только через кровь, в том числе и при половых контактах, данные Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (США) свидетельствует о том, что при анальном сношении вирус заражает клетки слизистой прямой кишки непосредственно, минуя кровь, поскольку эти клетки, по-видимому, имеют рецепторы, подобные рецепторам Т4-клеток, являющихся мишенью ВИЧ.

Перспективно проведение дополнительных исследований природы указанных клеток-мишеней и их рецепторного аппарата. Представляется весьма вероятным, что именно дендритные макрофаги- клетки Лангерганса, дислоцированные в эпидермисе и слизистых, и являются первичной мишенью при инфицировании ВИЧ.

ВИЧ и наркомания

Около 25% всех больных СПИДом составляют наркоманы. Частое (до 68% случаев) использование ими общих шприцов создает исключительно благоприятные условия для передачи ВИЧ, в результате чего показатели зараженности вирусом в данной группе риска нередко превышают соответствующие индексы даже у гомосексуалистов. Поскольку пятая часть наркоманов- женщины, варианты заражения ВИЧ у наркоманов еще разнообразнее. Чем у гомосексуалистов. Социальный все данной группы риска повсеместно резко повышается вследствие прогрессирующего глобального распространения наркомании.

И если за последнее время число больных СПИДом гомосексуалистов имеет тенденцию к уменьшению, то, напротив, количество жертв СПИДа среди наркоманов и людей, имеющих с ними половые контакты, возросло. Оценивая связи наркоманий и распространения ВИЧ-инфекции, необходимо иметь в виду, что многие распространенные наркотики (кокаин, амфеталин и др.) сами по себе вызывают Т-клеточный иммунодефицит и усугубляют тем самым течение ВИЧ-инфекции. Весьма вероятно, что они могут способствовать переводу бессимптомного носительства в активный процесс.

Региональные особенности ВИЧ-инфекции

Около 5% заболевших СПИДом в США и Европе составляют гаитяне и лица, вернувшееся из путешествия по Гаити. Жители Гаити и гаитяне-мигранты входят в группу высокого риска по ВИЧ-инфекции.

Удовлетворительного объяснения данный феномен пока не получил. У гаитян не отмечается какого-либо иного механизма передачи СПИДа, кроме известных в других регионах, соотношение больных мужчин и женщин составляет здесь 3:1.

Для Гаити, как и для других экваториальных регионов Земли, характерно преобладание в клинической картине ВИЧ-инфекции симптомов нарушения функций желудочно-кишечного тракта, сочетанных нередко с генерализованной лимфаденопатией и криптоспоридиозом.

Выявленные в России ВИЧ-инфицированные из числа граждан зарубежных стран представлены в основном мигрантами из Африки и Латинской Америки. Обстоятельство это явно не случайно, так как циркуляция ВИЧ в этих регионах началась еще в 70-е гг., причем уровень серопозитивности здесь стремительно растет, достигая 4-6 % в Центральной и 18-23 % в Восточной Африке.

Высказано мнение, что столь высокий процент серопозитивности не отражает истинную распространенность ВИЧ в популяции и связан с перекрестными реакциями при иммуноферментном анализе вследствие инфицирования населения другими эндемичными для Африки возбудителями венерических и паразитарных болезней, включая малярию.

Гемотрансфузии и ВИЧ-инфекция

АТ и ВИЧ обнаружены у 53-94% больных гемофилией, причем на гемофилию А, вызванную дефицитом фактора VIII, приходится в этой группе риска 87-94 % больных, а на гемофилию В (с дефицитом фактора IX) – 6-13%. АТ же к ВИЧ у больных с тяжелой формой гемофилии А и В определяются соответственно в 63 и 40% случаев. Передача ВИЧ больным гемофилией возможна через цельную кровь и ее компоненты.

Некоторые особенности иммунного статуса у больных гемофилией, несомненно, могут способствовать развитию у них ВИЧ-инфекции. Так, у лиц, имеющих различные дефекты по факторам VIII или IX, имеет место снижение содержания Тх и, следовательно, сдвиг соотношения ТхТс в пользу последних. Кроме того, фактор VIII подавляет бластогенный ответ лимфоцитов и продукцию ИЛ-2, а аллогенные белки, содержащиеся в препаратах фактора VIII, могут быть кофактором в патогенезе ВИЧ-инфекции.

Генетическая предпраспределенность к ВИЧ-инфекции

Генотипическая детерминированность противовирусной резистентности у человека и ее связь с определенными участками хромосом не вызывают сомнений. Так, гены, определяющие чувствительность к вирусам полиомиелита, расположены в хромосоме 19, к вирусу герпеса- в хромосоме 3, к вирусам Коксаки В- в хромосоме 21. Локализация гена чувствительности к ВИЧ пока не установлена, однако результаты генетических исследований свидетельствуют о наличии связи течения СПИДа с определенными фенотипами HLA АГ. Установлено, что среди больных СПИДом повышено число носителей HLA-B 35, HLA-Cw4, HLA-DR1, HLA-DR2 и HLA-DR5. Последние составляют группу с повышенным риском заболевания саркомой Капоши, встречающейся у них в 6 раз чаще, чем у носителей других фенотипов HLA. Имеются также данные о связи чувствительности к ВИЧ-инфекции с группоспецифической компонентой Gc(Gc 1, Gc2).

В связи с этим большой интерес представляют данные о широком распространении в популяции пандемичных по ВИЧ-инфекции районов Центральной Африки аллеля Gclf. Роль молекул GC в инициации взаимодействия ВИЧ с клетками-мишенями в настоящее время доказана.

СПИД у медицинского персонала

Учитывая специфические особенности профессиональной деятельности, медицинский персонал можно квалифицировать как группу повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции.

Сведения о случаях заражения медицинского персонала ВИЧ сообщается в ряде источников. Опасность эта вполне реальна, откуда вытекает необходимость тщательного соблюдения регламентированных специальными инструкциями правил работы с ВИЧ-ифицированными и с биообъектами, содержащими ВИЧ. Разработаны рекомендации для медперсонала, ухаживающего за ВИЧ-инфицированными.

У лиц, нарушающих эти правила, шанс заражения ВИЧ достаточно велик. Кроме того, нельзя игнорировать возможность случайных порезов кожи и микротравм слизистых, которые также могут служить входными воротами инфекции, подобно тому как это имеет место при инфицировании вирусом гепатита В.

Тем не менее имеются основания считать, что далеко не каждая травма, сопровождающаяся попаданием в организм биоматериала от ВИЧ-носителя, заканчивается непременно заражением реципиента. По некоторым данным, риск заражения медицинских работников ВИЧ в подобных ситуациях гораздо ниже (не более 1%), чем при гепатите В (10-15%). Это объясняется, возможно, низким содержанием крови больных клеток, инфицированных ВИЧ, вследствие резкого уменьшения числа Тх в разгаре заболевания. И все же в случае любого непредусмотренного контакта с биообъектами, содержащими ВИЧ, медицинские работники подлежат повторному серологическому обследованию через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев.

Хотя запреты на профессию у инфицированных ВИЧ минимальны, медицинские работники с ВИЧ-поражениями нервной системы не должны работать в медицинских учреждениях. В связи с повышенной восприимчивостью инфицированных ВИЧ к вторичным инфекциям, работа их в учреждениях с повышенным риском заражения (т.е. в сфере клинической медицины) нежелательна.